根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及相关政策文件，病历管理制度的核心目标是保障医疗质量与患者安全，确保病历的客观性、真实性、完整性和规范性。以下是医院对病历管理的主要要求及关键内容：
一、病历管理的基本要求
1. 制度与责任
医疗机构需设立病案管理部门或配备专职人员，负责病历的建立、保管、归档和借阅等全流程管理。
建立病历质量定期检查、评估与反馈机制，医务部门负责质量管理。
2. 分类与效力
病历分为门（急）诊病历和住院病历，归档后形成病案；纸质病历与电子病历具有同等法律效力。
3. 隐私保护
严禁非医疗、教学或研究目的泄露患者病历，禁止随意涂改、伪造、隐匿或销毁病历。
二、病历的书写与建立规范
1. 书写标准
病历书写需遵循《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等，要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。
住院病历内容需按特定顺序排列（如入院记录、病程记录、手术记录等），归档时按装订顺序整理。
2. 电子病历管理
电子病历系统需满足身份识别、修改痕迹保留等要求，归档后原则上不得修改（特殊情况需审批）。
医务人员需使用可靠电子签名，确保数据安全。
三、病历的保管与归档
1. 保管责任
门（急）诊病历：原则上由患者保管；若医疗机构建有档案室或电子系统，经患者同意后可统一保管。
住院病历：住院期间由病区保管，出院后由病案管理部门统一保存。
2. 保存期限
门（急）诊病历保存自最后一次就诊起不少于15年；住院病历保存自最后一次出院起不少于30年。
互联网诊疗电子病历保存时间与门（急）诊一致（至少15年），过程记录（如音视频）保存不少于3年。
四、病历的借阅与复制
1. 申请主体
患者本人、代理人、法定继承人或代理人可申请复制病历；公安、司法、保险等部门需提供法定证明方可调阅。
2. 复制范围
可复制的病历包括体温单、医嘱单、手术记录、出院记录、检验报告等，但涉及主观分析的内容（如死亡病例讨论记录）通常不开放。
3. 流程管理
医疗机构需审核申请人身份及证明材料，并在申请人核对无误后加盖证明印记。
五、电子病历与互联网诊疗的特殊要求
1. 互联网诊疗病历
需建立独立的电子病历系统，与线下病历格式一致，并通过加密传输（如国密算法）保障数据安全。
医师需在24小时内完成病历记录并电子签名，归档后不得随意修改。
2. 信息安全
电子病历系统需实施三级信息安全等级保护，禁止数据跨境存储，重要信息需加密保存。
六、病历质量控制
1. 检查机制
实行“事先控制、环节检查、终末评估”三级质控，临床科室自查、医疗管理部门抽查，确保甲级病历率≥95%。
发现缺陷需下发整改通知，并与绩效考核挂钩。
2. 修改规范
纸质病历修改需双横线标示错误，保留原记录；电子病历修改需保留痕迹并标记修改人及时间。
七、违规处理与法律责任
对违反病历管理的行为（如泄露隐私、伪造病历），直接责任人需承担经济及法律责任。
发生数据泄露时，医疗机构需立即上报并采取应对措施。
病历管理是医疗质量的核心环节，涵盖书写、保管、借阅、质控及信息化等多维度要求。医疗机构需结合《医疗机构病历管理规定》和互联网诊疗等新场景，完善制度并落实责任，确保医患权益与医疗安全。具体执行细则可参考《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及地方性规范文件。
