病历书写制度是医疗机构规范医疗行为、保障医疗质量的重要基础，其核心内容涵盖以下方面，综合了国家规范及地方实施细则：
一、基本要求
1. 客观性与真实性
病历必须客观、真实、准确、及时、完整，不得虚构或篡改诊疗信息，需如实反映患者病情及医疗过程。
2. 书写规范
3. 修改规则
错字需双线划改并签名，禁止刮、粘、涂改；上级医师负责审查下级医师病历，修改时需注明日期及签名。
4. 时效性
抢救记录需在6小时内补记，病程记录需按病情轻重及时完成（危重患者每日至少2次，稳定患者至少3日一次）。
二、门（急）诊病历
1. 内容要求
2. 格式规范
首页需填写患者基本信息（姓名、性别、药物过敏史等），病历由接诊医师及时完成。
三、住院病历
1. 入院记录
2. 病程记录
3. 手术相关记录
四、知情同意与签字制度
1. 患者签字
特殊检查、手术等需患者或法定代理人签字；抢救时若无法签字，由医疗机构负责人代签。
2. 保护性医疗
不宜向患者说明病情时，需近亲属签字并记录。
五、电子病历与打印管理
1. 电子病历要求
需真实、完整、可追溯，定期备份；打印病历需统一格式，修改权限受限，签名后不可更改。
2. 归档与保存
住院病历保存至少30年，门急诊病历至少15年；归档需按顺序整理，确保可查。
六、法律责任与质量控制
1. 证据效力
病历是医疗纠纷的关键证据，潦草书写或缺失签名可能导致举证失败。
2. 质控机制
科室需定期检查病历质量，主治医师负责审核，疑难病例需组织讨论并记录。
病历书写制度通过规范内容、流程及责任划分，确保医疗活动的可追溯性和法律合规性。医疗机构需结合国家规范（如《病历书写基本规范》）和地方细则（如《广东省病历书写与管理规范》），持续优化管理流程，防范法律风险。
